P E R S Y A R A T A N

Ada

Tidak Ada

1

Surat permohonan perpanjangan pemakaian tanah untuk utilitas dengan mencantumkan :

-       Nama dan alamat;

-       Pekerjaan / Jabatan;

-       Jenis Utilitas;

-       Lokasi Kegiatan.

2

Surat Izin Pemakaian Tanah yang lama

3

Gambar Lokasi  yang lama (Existing)

4

Nomor Pokok Waib Pajak (NPWP) perusahaan

5

Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri) dan foto copi KTP

6

Foto copi bukti pembayaran retribusi dari (Bank Jatim/ Dispenda)

7

Surat Rekomendasi Kepala DPU Bina Marga Prov. Jatim/ Ka UPT Bina Marga

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________