P E R S Y A R A T A N

Ada

Tidak Ada

1

Surat  permohonan Izin Pemakaian Tanah untuk Jalan Keluar Masuk dengan mencantumkan :

-    Nama dan alamat;

-    Pekerjaan/ Jabatan;

-    Jenis JKM;

-    Lokasi Kegiatan;

-    Keperluan Pemasangan

2

Surat pernyataan pemakaian tanah untuk JKM

3

Gambar lokasi rencana pemasangan JKM

4

Hasil Survey Lapangan bersama

5

Jadwal Pelaksanaan Pembangnan JKM

6

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

7

Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri) dan foto copi KTP

8

Foto copi bukti pembayaran retribusi dari (Bank Jatim/ Dispenda)

9

Surat Rekomendasi Kepala DPU Bina Marga Prov. Jatim/ Ka UPT Bina Marga

10

IPR (Izin Pemanfaatan Ruang) bilamana masuk Kawasan Pengendalian Ketat

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________