Checklist Kelengkapan Permohonan Surat Izin Pemakaian Tanah Pada Ruang Milik Jalan (Rumija) Untuk Reklame/ Iklan
CHECKLIST
KELENGKAPAN PERMOHONAN
SURAT
IZIN PEMAKAIAN TANAH PADA RUANG MILIK JALAN (RUMIJA)
UNTUK REKLAME/
IKLAN
Nomor
:
Tanggal
:
Atas
Nama :
|
P E R S Y A R A T A N |
Ada |
Tidak Ada |
|
|
1 |
Surat permohonan Izin Pemakaian Tanah untuk
Reklame/ Iklan dengan mencantumkan : - Nama dan alamat; - Pekerjaan/ Jabatan; - Jenis reklame/ Iklan - Lokasi kegiatan; - Keperluan pemasangan. |
|
|
|
2 |
Surat pernyataan
pemakaian tanah untuk Reklame. |
|
|
|
3 |
Gambar lokasi
rencana pemasangan Reklame/ iklan |
|
|
|
4 |
Hasil Survey
Lapangan Bersama |
|
|
|
5 |
Jadwal Pelaksanaan
Pemasangan |
|
|
|
6 |
Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP) perusahaan |
|
|
|
7 |
Surat Kuasa
(apabila tidak diurus sendiri) dan foto copi KTP |
|
|
|
8 |
Foto copi bukti
pembayaran retribusi dari (Bank Jatim/ Dispenda) |
|
|
|
9 |
Surat Rekomendasi
Kepala DPU Bina Marga Prov. Jatim/ Ka UPT Bina Marga |
|
|
Surabaya,_________________
|
Penerima berkas
____________ |
Pemroses izin
____________ |
Verifikator
____________ |
|
P2T/4/FR/PD/4.2.1
|
