P E R S Y A R A T A N

Ada

Tidak Ada

1

Surat  permohonan Izin Pemakaian Tanah untuk Jalan Keluar Masuk dengan mencantumkan :

-    Nama dan alamat;

-    Pekerjaan/ Jabatan;

-    Jenis JKM;

-    Lokasi Kegiatan;

2

Surat Izin Pemakaian Tanah yang lama

3

Gambar lokasi yang lama (Existing)

4

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

5

Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri) dan foto copi KTP

6

Foto copi bukti pembayaran retribusi dari (Bank Jatim/ Dispenda)

7

Surat Rekomendasi Kepala DPU Bina Marga Prov. Jatim/ Ka UPT Bina Marga

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________