P E R S Y A R A T A N

Ada

Tidak Ada

1

Surat permohonan pemakaian tanah untuk utilitas dengan mencantumkan :

-       Nama dan alamat;

-       Pekerjaan / Jabatan;

-       Jenis Utilitas;

-       Lokasi Kegiatan;

-       Keperluan Pemasangan.

2

Surat Pernyataan Pemakaian Tanah untuk Utilitas

3

Surat Pernyataan Pelaksanaan Pekerjaan

4

Surat persetujuan rekondisi dari Pemkab/Pemkot apabila mengenai bangunan perlengkapan jalan milik Pemkab/Pemkot.

5

Gambar lokasi rencana pemasangan

6

Rekapitulasi hasil survei bersama

7

Metode pelaksanaan dan rekondisi

8

Jadwal Pelaksanaan

9

Nomor Pokok Waib Pajak (NPWP) perusahaan

10

Surat Kuasa (apabila tidak diurus sendiri) dan foto copi KTP

11

Foto copi bukti pembayaran retribusi dari (Bank Jatim/ Dispenda)

12

Surat Rekomendasi Kepala DPU Bina Marga Prov. Jatim/ Ka UPT Bina Marga

13

IPR (Izin Pemanfaatan Ruang) bilamana masuk Kawasan Pengendalian Ketat

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Verifikator

____________